Pressekonferenz 2020

Prof. Dr. Alexander Schuster

Neue Leitlinie zu Risikofaktoren des Offenwinkelglaukoms

Wer ist gefährdet?

Man wird blind und merkt es nicht. Kann das sein? Leider ja: Das Glaukom (Grüner Star) ist eine tückische Erkrankung. Fachleute definieren sie als eine langsam voranschreitende Erkrankung des Sehnervs. Kennzeichnend sind der Verlust von retinalen Ganglienzellen und deren Fortsätzen (Axone). Die Folge sind blinde Flecken im Gesichtsfeld des Auges, zunächst am Rand, erst sehr spät ist auch das zentrale Sehen betroffen. Erst in fortgeschrittenem Stadium dieser Erkrankung bemerken die Patienten selbst Symptome. Doch zu diesem Zeitpunkt ist bereits ein großer Teil des Sehnervs zerstört - und das ist ein Verlust, der sich nicht rückgängig machen lässt. Häufig besteht dann bereits eine Fahruntauglichkeit.
Augenärzte werden deshalb nicht müde, für die Glaukomfrüherkennung zu werben. Sie ist die einzige Möglichkeit, die Erkrankung schon früh zu entdecken, noch ehe es zu gravierenden Schäden gekommen ist. Nur wenn die Diagnose rechtzeitig gestellt wird, kann das weitere Fortschreiten des Glaukoms aufgehalten oder verzögert werden. Eine Heilung ist nicht möglich, ebenso wenig können bereits aufgetretene Ausfälle im Gesichtsfeld wieder rückgängig gemacht werden.

Glaukomfrüherkennung - für wen und in welchen Abständen?
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für diese Früherkennungsuntersuchung aufgrund fehlender Daten nicht. Augenärzte können sie nur als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) anbieten. Der von den Krankenkassen initiierte IGeL-Monitor bewertet den Nutzen dieser Früherkennung immer wieder kritisch.
Mit einer neuen Leitlinie bewerten die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) und der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) nun Risikofaktoren für das Auftreten des Offenwinkelglaukoms. Sie geben Empfehlungen, welchen Patienten die Früherkennungsuntersuchung angeboten und in welchen Abständen die Untersuchung wiederholt werden soll. Die neue Leitlinie wird auf der Internetseite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) veröffentlicht. Grundlagen sind eine systematische Recherche, die Auswahl und die Bewertung der wissenschaftlichen Belege zu den Risikofaktoren des Offenwinkelglaukoms. Sie schafft Klarheit und bietet Ärzten und Patienten Orientierungsmöglichkeiten.

Verschiedene Formen: Offenwinkel- und Winkelblockglaukom
Es gibt verschiedene Formen des Glaukoms, die weitaus häufigste ist das Offenwinkelglaukom. Im Auge selbst wird andauernd eine klare Flüssigkeit gebildet, die die Augenlinse und die Hornhaut mit Nährstoffen versorgt: das Kammerwasser. Es fließt über den Kammerwinkel, den die Hornhaut des Auges und die Regenbogenhaut bilden, wieder aus dem Auge ab.
Ist dieser Kammerwinkel blockiert, dann kommt es sehr schnell zu einem starken Anstieg des Augeninnendrucks, weil das Kammerwasser nicht mehr abfließen kann. Die Betroffenen haben starke Schmerzen und sehen verschwommen. Dieses Winkelblockglaukom ist ein augenärztlicher Notfall, der schnellstmöglich behandelt werden muss, damit das Auge nicht erblindet. Es ist jedoch vergleichsweise selten.
Das Gros der Glaukomerkrankungen entfällt auf das Offenwinkelglaukom. Hier ist der Kammerwinkel offen, aber dennoch leidet der Sehnerv langfristig unter einem individuell zu hohen Augeninnendruck. Hierzu wurde die Literatur systematisch bewertet.

Inzidenz und Prävalenz
Für Menschen im Alter von 40 bis 80 Jahren liegt die Wahrscheinlichkeit, innerhalb der nächsten fünf Jahre an einem Glaukom zu erkranken, bei 0,5 bis 1,5 Prozent. Das zeigt eine Auswertung mehrerer Studien, wobei eine große Streubreite beobachtet wurde. Es gab methodische Unterschiede zwischen den Studien, verschiedene Zeitintervalle wurden beurteilt und auch die Definition des Glaukoms unterschied sich. Die Prävalenz des Glaukoms - also der Anteil der Bevölkerung, der an der Krankheit leidet - liegt in Europa in der Altersgruppe der 40- bis 80-Jährigen bei 2,93 Prozent. Die Mehrheit dieser Erkrankungen entfällt auf das Offenwinkelglaukom.

Risikofaktoren
In wissenschaftlichen Untersuchungen wurden verschiedene Risikofaktoren beschrieben, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einhergehen, an einem Glaukom zu erkranken.
Alter: Mit steigendem Alter lässt sich eine Zunahme der Neuerkrankungen beobachten: Im Vergleich zu 40- bis 49-jährigen Menschen erkranken 50- bis 59-jährige zweifach häufiger an einem Offenwinkelglaukom, 60- bis 69-jährige dreifach häufiger und über 70-jährige Menschen vierfach häufiger. Die Prävalenz des Offenwinkelglaukoms nimmt dementsprechend mit dem Alter zu: 0,4 Prozent der 40-Jährigen sind betroffen, aber schon 0,7 Prozent der 50-Jährigen, 1,4 Prozent der 60-Jährigen, 2,7 Prozent der 70-Jährigen, 5,3 Prozent der 80-Jährigen und 10 Prozent der 90-jährigen Menschen.
Verwandte ersten Grades leiden am Glaukom: Personen, deren Eltern an einem Glaukom leiden, haben ein zweifach erhöhtes Risiko, selbst an einem Glaukom zu erkranken.
Augeninnendruck: Verschiedene Studien belegen, dass ein erhöhter Augeninnendruck ein wichtiger Risikofaktor ist. Wenn der Augeninnendruck 24 mmHg oder mehr beträgt, dann beträgt die Wahrscheinlichkeit, in den nächsten fünf Jahren an einem Glaukom zu erkranken, 9,5 Prozent.
Kurzsichtigkeit: Wenn eine Kurzsichtigkeit von mindestens -4 Dioptrien besteht, ist das Risiko, in den nächsten zehn Jahren an einem Glaukom zu erkranken, zwei- bis dreimal so hoch wie bei Personen mit normalsichtigen Augen. Bei höherer Kurzsichtigkeit steigt auch das Risiko weiter an.
Pseudoexfoliatio lentis: Kennzeichnend für die Pseudoexfoliatio lentis sind feine Ablagerungen auf der Linse und im Kammerwinkel, die den Abfluss des Kammerwassers hemmen. Liegen diese vor, dann besteht ein vier- bis sechsfach erhöhtes Risiko für ein Offenwinkelglaukom.
Weitere assoziierende Faktoren, die mit einer erhöhten Prävalenz des Offenwinkelglaukoms einhergehen, sind das Geschlecht - Männer sind 1,3-fach häufiger betroffen -, dunkle Hautfarbe sowie die Behandlung mit Steroiden.

Nutzen der Früherkennung
Zwei Tatsachen sprechen für den Nutzen einer Früherkennungsuntersuchung: Erstens bemerkt die überwiegende Mehrzahl der betroffenen Patienten erst in einem späten Stadium, dass mit ihren Augen etwas nicht in Ordnung ist. Dann sind häufig schon schwere Einbußen des Sehvermögens eingetreten, die nicht wieder gut gemacht werden können. Zweitens kann das Glaukom besser behandelt werden, wenn es schon in einem frühen Stadium entdeckt wird. Mit Augentropfen, Lasereingriffen oder chirurgischen Maßnahmen kann das Fortschreiten meist aufgehalten oder verzögert werden.

Was gehört zur Früherkennungsuntersuchung beim Glaukom?
Um das Glaukom schon im Frühstadium zu erkennen, ist eine Kombination verschiedener Methoden sinnvoll. Wesentlich ist die Untersuchung der Papille beider Augen. Die Papille ist die Stelle am Augenhintergrund, an der der Sehnerv das Auge verlässt. Bei einem Glaukom ist dort eine Aushöhlung und eine Reduktion der Nervenfasern zu erkennen, die für den Verlust an Nervenzellen typisch ist. Zu dieser Untersuchung, die Augenärzte mit ihrem Spezialmikroskop, der Spaltlampe, ausführen, kommt die Messung des Augeninnendrucks. Beide Untersuchungen sind für die Patienten wenig belastend, sie gehören zu den augenärztlichen Routineuntersuchungen.
Wichtig ist es zudem, die Patienten über den Nutzen und die Risiken der Früherkennung zu informieren und ihnen zu erläutern, wie das weitere Vorgehen im Falle eines positiven Befunds ist.

Wem soll die Früherkennungsuntersuchung angeboten werden?
Die Autoren der Leitlinie kamen zu dem Schluss, dass allen Personen ab dem 40. Lebensjahr die Glaukomfrüherkennungsuntersuchung angeboten werden soll.

Wie oft soll die Untersuchung wiederholt werden?
In der Altersgruppe zwischen 40 und 59 Jahren sollte die Untersuchung alle fünf Jahre wiederholt werden, ab dem Alter von 60 Jahren alle zwei bis drei Jahre - vorausgesetzt, dass zusätzlich zum Alter kein weiterer Risikofaktor vorliegt.
Wenn ein weiterer Risikofaktor vorliegt, dann sollte im Falle eines negativen Untersuchungsergebnisses der Abstand zur nächsten Untersuchung auf zwei bis drei Jahre bei Menschen ab 40 Jahren und auf ein Jahr bei Menschen ab 60 Jahren verkürzt werden. Beim Vorliegen von drei oder mehr Risikofaktoren sollten bereits Personen ab dem Alter von 40 Jahren jährlich untersucht werden. Liegt eine Pseudoexfoliatio lentis vor oder besteht ein Augeninnendruck von 25 mmHg oder mehr, dann sollte die Früherkennungsuntersuchung mindestens einmal pro Jahr erfolgen.

Evidenz und Expertenkonsens
Zu einigen Aussagen der Leitlinie gibt es keine Studien, aus denen sich die Empfehlungen zuverlässig ableiten lassen. Die Qualität der Evidenz ist beim Thema Risikofaktoren für ein Offenwinkelglaukom moderat, insbesondere bei der Übertragung in die Glaukomfrüherkennung gibt es ein nicht unerhebliches Ausmaß an Unsicherheit. Dennoch gibt die Leitlinie klare Empfehlungen. Sie berücksichtigt auch die Folgen, die zu erwarten sind, falls Untersuchungen unterbleiben. Aus ethischer Sicht wiegen nach Ansicht der Autoren die Folgen eines nicht oder zu spät entdeckten Glaukoms schwerer als die Folgen eines Glaukomverdachts, der sich bei weitergehenden Untersuchungen als unbegründet erweist.

Fazit
Das Offenwinkelglaukom ist eine langsam fortschreitende Krankheit, die unbehandelt zur Erblindung führen kann. Die Betroffenen selbst bemerken Symptome erst in einem späten Stadium der Krankheit, zu diesem Zeitpunkt eingetretene Schäden lassen sich nicht wieder rückgängig machen. Wird die Krankheit hingegen rechtzeitig erkannt, besteht die Möglichkeit, ihr Fortschreiten meist aufzuhalten oder zu verzögern. Die neue Leitlinie fasst das verfügbare Wissen über die Risikofaktoren des Offenwinkelglaukoms zusammen und leitet daraus Empfehlungen ab, welchen Personen eine Früherkennungsuntersuchung angeboten werden soll und in welchen Zeitabständen eine Wiederholung sinnvoll ist.


Prof. Dr. Alexander Schuster
Augenklinik und Poliklinik
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