Pressekonferenz 2019

Prof. Dr. Karl Heinz Emmerich

Epiphora

Was ist zu tun, wenn Augen ständig tränen?

Das Phänomen ist vielen Menschen vertraut: Andauernd fließen Tränen aus dem Auge. Nein, nicht vom Weinen ist hier die Rede, sondern von Epiphora. Diesen griechischen Begriff verwenden Augenärzte für das Tränenträufeln. Es ist ein Symptom, das sowohl bei Kindern als auch im fortgeschrittenen Alter auftritt. Zum Tränenträufeln kommt es, wenn Tränenproduktion und -abfluss im Missverhältnis zueinander stehen. Die Ursachen dafür können ganz verschieden sein.
Die Bestandteile der Tränenflüssigkeit werden von der Tränendrüse und den Lidranddrüsen produziert – etwa 5 µl pro Minute sind die normale Menge. Mit jedem Lidschlag wird die Flüssigkeit aufs Neue über die Hornhaut verteilt. So entsteht der Tränenfilm. Er besteht aus einer Muzinschicht, die dafür sorgt, dass der Film auf der Hornhautoberfläche anliegt, einer wässrigen Schicht und an der Oberfläche einer Lipidschicht, die ein zu schnelles Verdunsten der Tränen verhindert.
Wird das Auge gereizt – ein klassisches Beispiel ist das Schneiden von Zwiebeln – oder liegen emotionale Ereignisse vor, dann kann die Tränenproduktion vorübergehend ansteigen und man weint. Von Epiphora ist hingegen die Rede, wenn die Tränen dauerhaft aus dem Auge fließen, auch wenn kein besonderer Reiz vorliegt.

Mögliche Ursachen
Klagt ein Patient in der Augenarztpraxis über dieses Symptom, dann gilt es zunächst die Ursache herauszufinden. Wenn die Zusammensetzung des Tränenfilms gestört ist und die Lipidschicht nicht oder nur unzureichend gebildet wird, dann passiert es leicht, dass die Tränen aus dem Auge fließen. Dies ist – auch wenn es paradox erscheint – eine häufige Form des Trockenen Auges, auch bekannt als „trockenes, feuchtes Auge“. Mit speziellen Tränenersatzmitteln – wie Augentropfen oder Gelen – lässt es sich behandeln. Es kann jedoch auch sein, dass die Wege, über die die Tränen normalerweise abfließen, verengt oder verstopft sind (Stenose). Lidfehlstellungen können ein weiterer Grund des Problems sein.

Komplexes Abflusssystem
Für den Abfluss der Tränen aus dem Auge sorgt normalerweise ein komplexes System. Am inneren Augenwinkel befinden sich in den Unter- und den Oberlidern die Tränenpünktchen. Jedes Mal, wenn sich das Auge schließt, öffnet sich das Tränenpünktchen wie ein Fischmaul. Auf diese Weise wird etwas Flüssigkeit aus dem sogenannten Tränensee im Bereich des Unterlids angesaugt, die dann weiter durch die Tränenkanälchen, den Tränensack und den Tränen-Nasen-Gang abfließt. Die Tränenkanälchen und der Tränensack sind von einem spiralförmigen Muskelgeflecht umgeben, das sich beim Lidschluss zusammenzieht und die Flüssigkeit in Richtung Nase befördert. Dieses ableitende System nennt man Tränenpumpe. Darüber hinaus gibt es weitere Komponenten wie beispielsweise Sperrvenen im Bereich des Tränensackes. Wenn sie stärker gefüllt sind, wird der Abfluss der Tränenflüssigkeit behindert, wenn sie weniger voll sind, können mehr Tränen abfließen. Auch Gewebshormone sind an der Regelung des Tränenabflusses beteiligt. Im Verlauf der Tränenwege gibt mehrere Winkel und Verengungen – hier kann es, beispielsweise bei einer Entzündung, leicht zu einer teilweisen oder vollständigen Stenose kommen.

Untersuchungsmethoden
Augenärzte untersuchen zunächst die Lidstellung, die Tränenpünktchen und die vorderen Augenabschnitte, wenn Patienten über Epiphora klagen. Dabei achten sie insbesondere darauf, ob die Lidkante anliegt und ob die Tränenpünktchen beim Lidschluss in den Tränensee eintauchen. So lässt sich einschätzen, ob die Tränenpumpe funktionieren kann.
Ergibt sich der Verdacht, dass die Tränenwege verengt oder verstopft sind, dann erfolgen unter lokaler Betäubung eine Sondierung und eine Spülung mit einer stumpfen, feinen Sonde. Die Art des Rückflusses gibt Aufschluss darüber, ob es eine Abflussstörung gibt, welcher Art und wo sie ist. Mit Hilfe von Ultraschalluntersuchungen kann zudem die Größe des Tränensacks ausgemessen werden. Ein anderes Verfahren, das dafür in Frage kommt, ist die sogenannte Dakriozystographie. Hierfür wird ein ölhaltiges Kontrastmittel in die ableitenden Tränenwege gegeben, bevor eine Röntgenaufnahme gemacht wird.
Seit Mitte der 1990er Jahre besteht auch die Möglichkeit, die Tränenwege mit einem Endoskop von innen zu untersuchen. Das Mikroendoskop erlaubt die Betrachtung der Schleimhaut und die Beurteilung krankhafter Befunde. Entzündungen sind zu sehen, ebenso Fremdkörper und Tränensacksteine. Die Endoskopie liefert zudem wichtige Informationen, wenn es um die Planung eines operativen Eingriffs geht. Für die Endoskopie der Tränenwege ist eine Vollnarkose des Patienten notwendig.

Tränenwegsstenosen bei Kindern
Relativ häufig sind Säuglinge von Tränenwegsstenosen betroffen. Etwa fünf Prozent aller Neugeborenen leiden darunter, dass die Tränenwege ein- oder beidseitig blockiert sind. Die Ursache dafür liegt in der embryonalen Entwicklung. Beim Ungeborenen verschließt eine feine Membran den Tränen-Nasen-Gang zur Nase hin. Bei etwa der Hälfte neugeborener Kinder ist diese Membran unmittelbar nach der Geburt noch vorhanden. In den ersten Lebenswochen öffnet sich der Tränen-Nasen-Gang meist. Geschieht das nicht, kommt es mit Beginn der Tränenproduktion in der zweiten bis dritten Lebenswoche zu vermehrtem Tränenfluss, die Augenlider und Wimpern sind häufig verklebt und es kann zusätzlich noch zu einer Infektion mit Bakterien kommen.
Die Behandlung dieser Kinder erfolgt zunächst konservativ: Reinigung, eine sanfte Massage des Tränensacks, abschwellende Augen- und Nasentropfen sowie, falls nötig, antibakterielle Augentropfen genügen häufig schon, um die Beschwerden zu beseitigen. Bleiben die Tränenwege verschlossen, dann sollte im Alter von vier bis sechs Monaten eine Sondierung und Spülung der Tränenwege erfolgen, die unter lokaler Betäubung durchgeführt wird. Bei der Spülung wird der Druck sanft erhöht, so dass die Membran gesprengt und der Tränen-Nasen-Gang geöffnet wird. Nur in seltenen Fällen kommt es zu einem Rezidiv – einem erneuten Verschluss der Tränenwege. Dann wird ab dem zehnten Lebensmonat unter Vollnarkose eine Sondierung und Spülung mit anschließender Intubation mit einem 0,64 mm dicken Silikonschlauch vorgenommen.

Operative Verfahren
Stenosen der Tränenwege kommen jedoch nicht nur bei Kleinkindern vor, sie können in jedem Lebensalter auftreten. Verschiedene Operationstechniken stehen zur Verfügung, um die verschlossenen Stellen wieder zu öffnen. Dank des Einsatzes von Mikroendoskopen erfolgen die Eingriffe häufig minimalinvasiv, ohne dass ein Schnitt von außen notwendig wäre, beispielsweise mit einer Laserdacryoplastik. Punktförmige Stenosen im Bereich der Tränenkanälchen und des Tränensacks können mithilfe eines Lasers eröffnet werden. Dieser Eingriff erfolgt unter endoskopischer Kontrolle, dabei werden die Tränenwege kontinuierlich gespült, bis kein Widerstand mehr zu spüren ist. Die Erfolgsraten dieses Verfahrens liegen bei Untersuchungen ein Jahr nach dem Eingriff bei etwa 80 Prozent. Ein anderes Verfahren ist die Mikrodrilldacryo­plastik. Dafür wird eine Bohrsonde mit einem Durchmesser von nur 0,3 mm in den Arbeitskanal des Endoskops eingebracht. Mit dieser Sonde lassen sich Stenosen eröffnen, feine Polypen entfernen und auch Tränensacksteine zerteilen. Auch dieses Verfahren verzeichnet Erfolgsraten von etwa 80 Prozent.
Diese minimalinvasiven Verfahren sind allerdings nicht geeignet, wenn eine akute Entzündung des Tränensacks (Dakryozystitis) vorliegt oder wenn sich im Tränensack eine Schleimansammlung bildet und er dadurch erweitert wurde. Auch nach Verletzungen mit Knochenbrüchen im Bereich des Gesichts, mit Abrissen der Tränenwege oder bei Verätzungen sind größere operative Eingriffe notwendig. Je nach Ausmaß der Veränderungen kann sogar eine Bypass-Opera­tion notwendig werden, mit der eine Verbindung vom inneren Lidwinkel zur Nase oder zum Tränensack hergestellt wird.

Lidchirurgie
Vor allem bei älteren Menschen ist häufig ein sogenanntes Ektropium oder Entropium zu beobachten. Das Unterlid erschlafft, es liegt nicht mehr an der Augenoberfläche an, sondern kippt beim Ektropium nach außen. Dies hat auch Auswirkungen auf die Tränenpumpe – das Tränenpünktchen kann nicht mehr beim Lidschluss in den Tränensee eintauchen. Mit einem chirurgischen Eingriff am Unterlid, bei dem die entsprechenden Strukturen gestrafft werden, lässt sich Abhilfe schaffen.

Fazit
Die Ursachen ständig tränender Augen können ganz verschieden sein. Wenn eine mechanische Abflussstörung im Bereich der ableitenden Tränenwege die Ursache ist, dann bietet die
moderne Mikroendoskopie heute hervorragende Möglichkeiten, ganz genau zu erkennen, wo die Verstopfung liegt und wie ihr beizukommen ist. Dieses Verfahren hat das Wissen über die Erkrankungen und die Behandlungsmöglichkeiten grundlegend verändert und erweitert.


Prof. Dr. med. Karl Heinz Emmerich
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Abbildung 1: Akute Tränensackentzündung bei einem sieben Jahre alten Patienten


Abbildung 2: Altersbedingtes Ektropium