Pressekonferenz 2015

Prof. Dr. Franz Grehn

Wenn Medikamente nicht mehr ausreichen:

Welche Möglichkeiten bietet die Glaukomchirurgie?

Das Glaukom ist eine Augenkrankheit, bei der die Nervenfasern oft über Jahre hinweg unbemerkt langsam absterben. Meistens verursacht ein individuell zu hoher Druck im Augeninneren eine Schädigung des Sehnervs an der Stelle, an der er das Auge verlässt. Die Folge ist eine irreversible Sehminderung: Nach und nach wird das Gesichtsfeld kleiner, ohne Behandlung droht sogar die Erblindung. Die Betroffenen bemerken die Ausfälle im Gesichtsfeld häufig zunächst nicht, da sie am Rand beginnen und das Sehzentrum erst sehr spät betroffen ist. Die häufigste Form des Glaukoms ist das sogenannte Offenwinkelglaukom. Es verursacht keine Schmerzen und ist nur durch eine gezielte Früherkennung zu erfassen. Augenärzte empfehlen diese ab dem 40. Lebensjahr, da zunehmendes Alter einen Risikofaktor für das Glaukom darstellt.

Ziel der Glaukomtherapie: den Druck senken

Das Glaukom ist eine chronische Krankheit, die einer konsequenten und stetigen Behandlung bedarf. An ihrer Entstehung sind viele Risikofaktoren beteiligt. Auf die meisten kann eine Behandlung aber keinen Einfluss nehmen, beispielsweise auf das Alter und auf die Dicke der Hornhaut. Deshalb ist der wichtigste Ansatz für die Behandlung, einen erhöhten oder grenzwertigen Augeninnendruck zu senken. Im Auge wird ständig Kammerwasser gebildet, das Nährstoffe für die Linse und das Hornhautgewebe enthält und die Form des Auges aufrechterhält. Wenn im Abflusssystem für das Kammerwasser ein zu hoher Widerstand entsteht, steigt der Druck im Augeninneren. Ziel der Behandlung ist es, diesen Widerstand zu senken und die Abflusswege wieder zu öffnen. Dafür setzen Augenärzte zunächst Medikamente in Form von Augentropfen ein und führen eventuell auch zusätzlich eine Laserbehandlung durch. Verschiedene medikamentöse Wirkstoffe stehen zur Verfügung, die kombiniert werden können. Für Patienten, die die Augentropfen nicht vertragen bzw. bei denen durch nicht-operativen Maßnahmen der Augeninnendruck nicht ausreichend gesenkt werden kann, stehen unterschiedliche Operationstechniken zum Erhalt des Sehvermögens zur Verfügung. Im Verlauf der Erkrankung kann es auch notwendig sein, wiederholt chirurgisch einzugreifen.

Wege in Richtung einer personalisierten Glaukomoperation

Glaukomoperationen zielen darauf ab, das Kammerwasser auf einem neuen Weg aus dem Auge heraus zu leiten. In den vergangenen Jahren hat sich eine Vielfalt von Operationstechniken entwickelt. Das Ziel ist es, den Augeninnendruck möglichst gut zu kontrollieren und gleichzeitig die Nebenwirkungen und Risiken möglichst gering zu halten. Dabei gilt es stets, die individuellen Umstände des Patienten zu berücksichtigen: Alter des Patienten, Dauer der Glaukomerkrankung oder weitere bestehende Krankheiten wie beispielsweise Diabetes oder Katarakt. Die Vielfalt der Operationstechniken bietet die Möglichkeit einer personalisierten Chirurgie.

Trabekulektomie

Das Trabekelmaschenwerk ist wichtiger Bestandteil des Abflusssystems, durch das das Kammerwasser das Auge verlässt. Viele Jahrzehnte lang war das Standardverfahren der Glaukomchirurgie die Trabekulektomie (von griechisch „ektomé“ = Herausschneiden). Bei diesem Verfahren wird unter einem Läppchen der den Augapfel umgebenden Lederhaut eine Öffnung in die vordere Augenkammer angelegt. Durch diese Öffnung sickert das Kammerwasser unter die Bindehaut – die Augenchirurgen sprechen vom Sickerkissen. Als erste Operation bei einem Glaukompatienten lassen sich mit diesem Vorgehen auch heute noch die besten Ergebnisse, also eine zuverlässige Senkung des Augeninnendrucks, erzielen. Allerdings hängt es von der Wundheilung ab, wie lange die Druckverringerung anhält. Um eine zu starke Narbenbildung zu verhindern, werden deshalb heute fast immer lokale Zytostatika wie beispielsweise der Wirkstoff Mitomycin eingesetzt. Ein anderes mögliches Problem der Trabekulektomie ist, dass ein Übereffekt eintreten kann und der Augeninnendruck zu stark sinkt.
Die Forschung auf dem Gebiet der Glaukomchirurgie arbeitet deshalb an einer Weiterentwicklung der Verfahren. Dabei gilt es zunächst, die Mechanismen des durch ein Glaukom veränderten Abflusses zu verstehen. Im nächsten Schritt wird versucht, die natürlichen Abflusswege durch die Operation nachzubilden. Gerade in der jüngeren Vergangenheit sind neue Verfahren entwickelt worden, die eine Alternative zur Trabekulektomie bieten.
Ein neuer Ansatz ist es, nichtpenetrierende (das Auge nicht eröffnende) Operationsschritte mit einer Trabekulotomie zu kombinieren, das ist eine innere Eröffnung des Schlemm’schen Kanals. Diese „filtrierende Trabekulotomie“ hat sich als gleich wirksam wie die Trabekulektomie erwiesen, dabei ist sie möglicherweise mit geringeren Nebenwirkungen behaftet.

Kanaloplastik

Die nichtpenetrierenden Verfahren konzentrieren sich auf das Abflusssystem jenseits des Trabekelmaschenwerks: den Schlemm’schen Kanal, in dem das Kammerwasser gesammelt wird. Er wurde bisher nicht als Haupthindernis für den Abfluss des Kammerwassers gesehen, doch auch hier bieten sich Möglichkeiten, den Augeninnendruck günstig zu beeinflussen. Bei der Kanaloplastik wird der Schlemm’sche Kanal mit einem Katheter sondiert und durch einen eingelegten Faden entfaltet. Dabei wird auch das Trabekelmaschenwerk gedehnt und es wird durchlässiger. In einer prospektiven randomisierten Studie wurde diese Methode an der Universitäts-Augenklinik Würzburg mit der klassischen Trabekulektomie verglichen. Es zeigte sich, dass die Kanaloplastik zwar den Augeninnendruck nicht so stark senkt, dass aber auch die Nebenwirkungen geringer sind und die Patienten den Eingriff als weniger belastend empfinden. Diese Vorteile spielen vor allem dann eine Rolle, wenn Katarakt- und Glaukomoperation miteinander kombiniert werden, aber auch dann, wenn ein hohes Operationsrisiko vorliegt. Das ist beispielsweise der Fall, wenn der Patient sehr kurzsichtig ist, oder wenn das andere Auge bereits erblindet ist.

Schlauchimplantate

In schweren Fällen sind Schlauchimplantate eine Möglichkeit, den Augeninnendruck zu kontrollieren. Sie kommen beispielsweise zum Einsatz, wenn bei einem Patienten schon zum wiederholten Mal eine Glaukomoperation notwendig ist oder bei den schwierig zu behandelnden Sekundärglaukomen, die etwa infolge eines Diabetes oder nach einem Gefäßverschluss des Auges auftreten. Bei diesem Verfahren wird unter der Bindehaut eine Kunststoffplatte außen auf der Lederhaut des Auges verankert. Sie wird über einen Schlauch mit der Vorderkammer des Auges verbunden. Das Kammerwasser gelangt dann auf die Oberfläche der Kunststoffplatte und wird dort vom darüber gelegenen Gewebe aufgesaugt. Eventuell steuert ein Drosselventil, wie viel Kammerwasser aus der Vorderkammer abgeleitet wird. Diese Methode funktioniert auch dann, wenn das Gewebe verstärkt zur Narbenbildung neigt und die Trabekulektomie aus diesem Grund nicht erfolgreich ist. Mittlerweile wird dieses Verfahren auch vermehrt bei leichteren Ausgangssituationen eingesetzt, doch darüber gibt es in der Fachwelt noch keine einheitliche Meinung.

Kammerwinkelimplantate

Während die Schlauchimplantate sehr wirksam sind, stehen Kammerwinkelimplantate und Eingriffe am Kammerwinkel am anderen Ende der Wirksamkeitsskala. Als Kammerwinkel wird der von Hornhaut und Iris gebildete Winkel in der Vorderkammer des Auges bezeichnet. Hier fließt das Kammerwasser in das Trabekelmaschenwerk ab. In diesem Maschenwerk wird der Hauptabflusswiderstand gesehen, der den Anstieg des Augeninnendrucks verursacht. Verschiedene Implantate wurden entwickelt, deren Ziel es ist, diesen Widerstand zu umgehen: Kleinste Metallröhrchen (i-stent) oder das innere Entfernen des Trabekelmaschenwerks mit Hilfe des Trabectomes eröffnen den Zugang zum Schlemm’schen Sammelkanal und reduzieren so den Augeninnendruck. Andere Implantate (Cypass, Solx Gold Shunt) schaffen eine Verbindung in den Raum zwischen Strahlenkörper und Lederhaut des Auges und bewirken so eine Drucksenkung. Andere Ansätze zielen darauf ab, den Schlemm’schen Kanal mittels eines Stützgerüstes zu entfalten. Es wird entweder von innen oder über einen äußeren Zugang in den Kanal eingelegt. All diese Verfahren sind im Vergleich zu den oben beschriebenen klassischen Verfahren weniger wirksam. Sie treten eher in Konkurrenz mit der medikamentösen Glaukomtherapie oder mit der Lasertherapie, können aber auch in Kombination mit einer Kataraktoperation hilfreich sein.

Kombinierte Operationen

Nicht selten stehen Augenchirurgen vor der Aufgabe, eine Katarakt (Grauer Star) und das Glaukom gemeinsam zu behandeln. Denn beide Krankheiten treten im höheren Alter gehäuft auf. Damit gibt es auch immer wieder Patienten, die von beiden betroffen sind. Glaukom- und Kataraktchirurgie lassen sich kombinieren, um den Patienten die Belastung mehrerer Eingriffe zu ersparen. Angesichts der Vielfalt der oben beschriebenen Operationsmethoden sind ganz verschiedene Kombinationen denkbar. Eine Verbindung der Kataraktoperation mit der Trabekulektomie ist ebenso wirksam wie mit der Kanaloplastik. Eine Kataraktoperation mit Kanaloplastik erfordert aber eine weniger intensive Nachbehandlung und wird an der Universitäts-Augenklinik Würzburg mittlerweile bevorzugt. Auch die Kombination mit Eingriffen am Kammerwinkel ist möglich. Bei einfachen Fällen ergibt sich schon alleine durch die Kataraktoperation eine mäßige Drucksenkung, so dass keine weiteren Maßnahmen notwendig sind.

Fazit

Die Vielfalt der Verfahren in der Glaukomchirurgie hat in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Es ist die Aufgabe des Operateurs, für jeden Patienten die individuell beste Methode auszuwählen. Dabei spielen die folgenden Kriterien eine Rolle:



Prof. Dr. med. Franz Grehn
Universitäts-Augenklinik Würzburg
Josef-Schneider-Straße 11
97080 Würzburg
Grehn_F@ukw.de


Abbildung 1: Zeichnung des Auges als Ganzes mit den wichtigsten anatomischen Strukturen
(Quelle: Grehn/Leydhecker, Augenheilkunde, 26. Auflage 1995, Abb. 2.1 auf S. 4, Springer Verlag).


Abbildung 2: Der Abflussweg des Kammerwassers. Die Zeichnung zeigt einen Ausschnitt aus einem Augenquerschnitt
(aus Grehn, Mackensen: Die Glaukome, Kohlhammer Verlag).


Abbildung 3: Schematische Darstellung der Trabekulektomie
(aus Grehn, Mackensen: Die Glaukome, Kohlhammer Verlag)