Pressekonferenz 2008

Knorz

Komfortabel gut sehen – auch jenseits von 40 Jahren

Da die Presbyopie in den „besten Jahren“ auftritt, ist die landläufige Bezeichnung „Alterssichtigkeit“ kaum noch zutreffend. Sie beginnt im fünften Lebensjahrzehnt – bei Menschen mit Myopie (Kurzsichtigkeit) etwas später – und ist im höheren Alter mit 95 Prozent die häufigste Fehlsichtigkeit. Auch die Vorstellung, wer alterssichtig ist, müsse nun zwangsläufig eine Lesebrille tragen, ist überholt.

Den Augenärzten stehen heute vielfältige Möglichkeiten zur Verfügung, um ihren presbyopen Patienten zu klarer Sicht für alle Entfernungen zu verhelfen. Neben den längst bewährten Mehrstärkenbrillen und jüngsten Innovationen auf dem Gebiet der Kontaktlinsen gewinnt die refraktive Chirurgie bei der Presbyopie-Korrektur immer mehr an Bedeutung. Multifokale Intraokularlinsen (MIOL), innovative Hornhautimplantate oder spezielle Methoden der Laserbehandlung ermöglichen schon heute den Verzicht auf konventionelle Sehhilfen. Andere Methoden sind in der Erprobungsphase; Forschung und Entwicklung widmen sich intensiv der Aufgabe, die "Alterssichtigkeit" für die Betroffenen bedeutungslos werden zu lassen.

Presbyopie beginnt, lange bevor sie in Erscheinung tritt

Junge Augen stellen sich flexibel auf unterschiedliche Entfernungen zum betrachteten Objekt ein, sie „akkommodieren“: Die Augenlinse ist elastisch, verformt sich und ermöglicht so eine Veränderung der Brechkraft des Auges. Die Linse ist über die feinen Zonulafasern mit dem Strahlen- oder Ziliarkörper verbunden. Bei Fernblick üben die Zonulafasern auf die Kapsel rund um die Linse Zug aus, dadurch flacht sie ab. Akkommodiert das Auge, verengt sich der Ziliarkörper konzentrisch. Die Spannung der Fasern lässt nach, die Linse wölbt sich zur Kugelform: Die Brechkraft nimmt zu. Bei Kindern sind Veränderungen von etwa 14 Dioptrien möglich. Bezogen auf die Gesamtbrechkraft des Auges von 58 Dioptrien sind das rund 25 Prozent. Die Abnahme der Akkommodationsbreite beginnt bereits im Alter von zehn bis zwölf Jahren. Mit zunehmendem Alter vermindert sie sich allmählich auf weniger als zwei Dioptrien oder vier Prozent. Dieser Prozess endet mit dem nahezu kompletten Verlust der Akkommodationsfähigkeit, der Presbyopie.

Sehhilfen zur Presbyopie-Korrektur Mehrstärken-Brillen

Zu Beginn der Presbyopie erscheint nur der Nahbereich unscharf, also die Distanz, in der man gedruckte Medien liest oder Hand- und Bastelarbeiten ausführt. Für diese Aufgaben war die „Lesebrille“ gedacht, die aber den Nachteil hat, dass sie jedes Mal beim Blick auf entferntere Ziele abgesetzt werden muss. Das kann zunächst sogar für den Text auf dem Bildschirm gelten. Da die Akkommodationsfähigkeit weiter abnimmt, treten die Schwierigkeiten auch beim Lesen auf mittlerer Distanz auf: Bildschirm, Preisschild im Schaufenster, Fahrplan usw.

In einer Gleitsichtbrille, der heute noch häufigsten Methode der Presbyopie-Korrektur, lassen sich die unterschiedlichen Korrektionswerte für Nähe, mittlere Distanz und Ferne so anordnen, dass der Blick des Brillenträgers – je nach Sehanforderung – immer durch die „richtige“ Zone des Glases fällt. Die Gleitsichtbrille kann man als Universal-Lösung für alltägliche Aufgaben bezeichnen.

Bestimmte Berufe bringen es aber mit sich, dass die übliche Einteilung der Korrektionszonen einer Gleitsichtbrille ungeeignet ist. Wer beispielsweise Armaturen ablesen muss, die über seinem Kopf angebracht sind (Piloten-Kanzel) oder handwerkliche Überkopfarbeit ausübt, braucht eine Mehrstärken-Arbeitsbrille, die seine Sehanforderungen exakt berücksichtigt. Oftmals erweisen sich Bi- oder Trifokal-Gläser als besser geeignet. Auch für die Bestimmung einer Bildschirmarbeitsplatzbrille gelten besondere Maßstäbe, die der Augenarzt individuell für jeden Patienten ermittelt.

Presbyopie-Korrektur mit Kontaktlinsen

Im Wesentlichen unterscheidet man alternierende und simultane Systeme. Beide stehen als formstabile und in unterschiedlichen Materialien als weiche Linsen auch mit hoher Sauerstoffdurchlässigkeit zur Verfügung. Bei den alternierenden Systemen kann der Augenarzt das Segment für die Nähe – je nach gegebener Anforderung – in unterschiedlicher Form, Größe und Nahteilhöhe individuell wählen. Die simultan funktionierenden Multifokallinsen bieten die Möglichkeit, sowohl die Addition als auch den Durchmesser der Nahzone in kleinsten Abstufungen frei zu wählen.

Es handelt sich also nicht um ein feststehendes Design. Den individuellen Voraussetzungen entsprechend kann der Augenarzt den Anteil der Additionszonen bei beiden Linsen unterschiedlich gestalten, etwa beim Führungsauge in geringerem Durchmesser als beim Partnerauge, das es besser toleriert, wenn es vorrangig für die Nähe korrigiert wird. Wenn erforderlich, werden bewusst zwei unterschiedliche Linsen für das dominante Auge und für das nicht dominante Auge angepasst.

Eine andere Möglichkeit, der Presbyopie mit Kontaktlinsen zu begegnen, ist die Monovisionstechnik: Ein Auge erhält eine Kontaktlinse mit optimaler Korrektion für die Ferne, das zweite Auge eine Korrektion für die Nähe. Diese Technik geht allerdings mit Einschränkungen für das beidäugige, stereoskopische Sehen einher.

Chirurgische Verfahren zur Presbyopie-Korrektur Multifokale Intraokularlinsen

Völlige Unabhängigkeit von Brille oder Kontaktlinse kann unter bestimmten Voraussetzungen die Implantation von multifokalen Intraokularlinsen (MIOL) ermöglichen. Sie ersetzen die natürliche Linse des Auges und können sowohl Myopie (Kurzsichtigkeit), Hyperopie (Weitsichtigkeit) als auch die Presbyopie ausgleichen. Wie bei multifokalen Kontaktlinsen bündeln ringförmige optische Zonen das Licht in verschiedenen Brennpunkten und ermöglichen dem Auge scharfe Sicht in der Ferne, auf mittlere Distanzen und im Nahbereich. Dabei nutzen Multifokallinsen unterschiedliche Prinzipien: Diffraktive Multifokallinsen erzeugen mehrere Brennpunkte, indem konzentrische Rillen im µ-Meterbereich unterschiedliche Brennweiten generieren. Refraktive Multifokallinsen nutzen Zonen unterschiedlicher Brechwerte des Materials. Daraus ergibt sich eine weitere Möglichkeit, die individuellen Ansprüche jedes Patienten bestmöglich zu erfüllen, indem ein Auge mit einer diffraktiven und das andere mit einer refraktiven Intraokularlinse versorgt wird. Einige Linsentypen kombinieren auch diese beiden Prinzipien.

Der für die Implantation der MIOL erforderliche Eingriff entspricht der Katarakt-Chirurgie (Operation des Grauen Stars): Durch einen kleinen Schnitt in der Hornhaut eröffnet der Augenchirurg den Kapselsack, die feine Membran um die Augenlinse, und ersetzt dann die natürliche Linse durch die Multifokallinse. Normalerweise dauert dieser ambulante Eingriff 10 bis 15 Minuten. Zur Betäubung sind in den meisten Fällen nur Augentropfen notwendig. Mit einem Abstand von etwa einer Woche werden beide Augen operiert. Schon am Tag nach der Operation ist das Sehvermögen wieder gut, endgültig stabil ist es nach 8 bis 12 Wochen.

Hornhaut-Implantat

Patienten, die ihr Leben lang ohne Brille oder Kontaktlinsen gut sehen konnten und nun presbyop sind, profitieren möglicherweise von einem neuen Verfahren, dem AcuFocus Hyperopie-Implantat. Das Prinzip dieses Implantats ist seit langem bekannt. Es beruht auf der so genannten „stenopäischen Lücke“. In die Hornhaut des nicht dominanten Auges wird ein dünnes Lochblenden-Plättchen aus einem seit Jahren in der Katarakt-Chirurgie bewährten Material eingesetzt. Durch die enge Blende verkleinern sich die Zerstreuungskreise der Netzhautbilder; die dadurch erreichte größere Schärfentiefe bewirkt eine verbesserte Sehleistung. Tausende willkürlich angeordnete, mikroskopisch kleine Löcher im Blendenring machen das Implantat lichtdurchlässig, so dass es die Kontrastsehschärfe nur minimal beeinträchtigt. Das Implantat hat einen Durchmesser von 3,8 mm und eine Dicke von 10 µm. Nur bei genauem Hinsehen ist es mit bloßem Auge in der Hornhaut zu erkennen.

Für die Implantation wird ein unvollständiger Schnitt in der Hornhaut angelegt. Er erfolgt entweder mit einem computergesteuerten Mikrokeratom oder berührungslos mit dem Femtosekundenlaser. Anschließend wird das Implantat auf die Hornhaut gelegt, der Hornhautdeckel schließlich wieder zurückgeschlagen. Eine Naht ist nicht erforderlich. Sollte das Implantat die Erwartungen des Patienten nicht erfüllen, kann es ohne Folgen wieder entfernt werden.

Diese neue Möglichkeit der Presbyopie-Korrektur befindet sich noch im Stadium der wissenschaftlichen Erprobung. Eine Arbeitsgruppe von Prof. Dr. med. Michael Knorz am Universitätsklinikum Mannheim beteiligt sich dazu an einer internationalen Studie.

Monovision LASIK

Auch die refraktive Hornhautchirurgie mit dem Laser bietet eine Möglichkeit, die Abhängigkeit von der „Lesebrille“ zu reduzieren. Das Verfahren der Monovision LASIK bei Myopen ist so konzipiert, dass die Kurzsichtigkeit des Patienten am dominanten Auge vollständig korrigiert wird, im nicht dominanten Auge dagegen nur zum Teil. Das vollständig korrigierte Auge dient dann für die Ferne, das nur teilweise korrigierte Auge für den Nahbereich. Dieses Verfahren lässt sich auch bei hyperopen Patienten oder bei Menschen, die nur presbyop sind, einsetzen. Ziel ist immer, das nicht-dominante Auge in einem geringen Ausmaß (-1 bis -1,5 Dioptrien) kurzsichtig zu machen. Nach einer gewissen Zeit stellt sich das Gehirn auf die Differenz in der Wahrnehmung der beiden Augen ein. Patienten, die diese Form der Sehkorrektur erwägen, sollten vor dem Eingriff mindestens eine Woche lang Kontaktlinsen tragen, die das Ergebnis der Operation simulieren. So wissen sie, was sie erwartet. Sie können prüfen, ob das Sehen mit einem nur partiell korrigierten Auge ihren Ansprüchen genügt und ebenfalls feststellen, ob Einschränkungen beim Dämmerungssehen auftreten oder auch Probleme bei Aufgaben, die ein sehr scharfes Sehvermögen beziehungsweise eine große Schärfentiefe erfordern. In den USA hat die Federal Drug Administration eine Studie angeregt, bei der 500 Patienten über einen Zeitraum von sechs Monaten nach dem Eingriff beobachtet werden, um Aspekte der Qualität des Sehvermögens und der Lebensqualität zu beurteilen.

Weitere Verfahren zur Presbyopie-Korrektur

Akkommodative Intraokularlinsen sollen die Bewegung des Ziliarmuskels beim Akkommodationsvorgang in eine Änderung der Brechkraft des Auges übertragen. Bereits in der Erprobung ist ein System, das auf dem Prinzip der Vorverlagerung der Optik basiert: Durch Kontraktion des Ziliarmuskels verschiebt sich die Linsenoptik nach vorn. Bei einigen Probanden erhöhte sich subjektiv die Akkommodationsbreite um mehr als zwei Dioptrien und dementsprechend auch die Brechkraft ihrer Augen, so dass sie auf eine Brille verzichten konnten. Objektive Messungen brachten bisher noch keine einheitlichen Ergebnisse.

Die multifokale Ablation mit dem Excimerlaser, die so genannte PresbyLASIK ist ein weiterer Ansatz. Hierbei wird mit Hilfe des Lasers ein multifokales Hornhautprofil angestrebt: Im zentralen Bereich der Hornhaut entsteht eine Zone für die Nahsicht, während die periphere Hornhaut gutes Sehen in der Ferne ermöglicht.

Doch der Ansatz, die Presbyopie mit dem Laser zu behandeln, muss noch weiter entwickelt werden. Experimentelle Ansätze mit dem Femtosekundenlaser lassen in etwa fünf Jahren zuverlässige Ergebnisse erwarten.

Die Möglichkeiten, Patienten von der häufigsten Form der Fehlsichtigkeit zu befreien, nehmen ständig zu. Zugleich gilt es, neue, standardisierte Messverfahren zu entwickeln. Nur verlässliche objektive und subjektive Messungen erlauben es, den Erfolg neuer Verfahren zu überprüfen und diese Verfahren weiter zu verbessern.

Die Vielzahl der heute schon zur Verfügung stehenden Möglichkeiten erlaubt es dem Augenarzt, für jeden Menschen die Lösung zu ermitteln, die seine persönlichen Ansprüche optimal erfüllt. Einschränkungen aufgrund einer Presbyopie können der Vergangenheit angehören. Die Voraussetzung dazu ist die umfassende Information und Beratung durch den Augenarzt, denn er allein ist mit sämtlichen Optionen und ihren Wirkungsweisen vertraut.

Prof. Dr. Michael Knorz
FreeVis LASIK Zentrum
Universitätsklinikum Mannheim
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim
Tel.: (06 21) 383 3410
Fax: (06 21) 383 1984
E-Mail: knorz@eyes.de


Abbildungen

Abb. 1
Abb.1: AcuFocus Implantat: Ein 3,6 mm durchmessender und 0,005 mm dicker Ring mit einer Öffnung von 1,6 mm erhöht die Tiefenschärfe, indem er die Pupille verkleinert. Photo: M. Knorz, Mannheim

Abb. 2
Abb. 2: Tecnis Multifocal IOL: Die Ringstruktur dient zur Beugung des Lichtes (Diffraktion) und erzeugt das Nahbild. Photo: www.eyeland-design.com